DO-IT Japan Diversity, Opportunities, Internetworking and Technology


PALプログラム

PALプログラムには,多様な障害を原因として,学びの困難を抱える小・中学生とその保護者、高校生・高卒者、大学生・大学院生(本人)であれば,誰でも登録できます。テクノロジーを活用した学びの保障について学ぶ機会を,できる限り多くの,困難を抱える児童/生徒/学生に届けることを目的としたアウトリーチ・プログラムです。


参加登録すると,以下の機会が得られます。

PALプログラム参加登録に際しての同意事項

PALプログラムへ参加登録するためには,以下の4点にご同意いただく必要があります。

1.個人情報の取り扱いについて
登録いただいた氏名,連絡先,困難状況等の個人情報は,DO-IT Japan事務局が管理します。ニューズレターやお知らせの申込者への送信および,DO-IT Japan事務局が申込者の支援ニーズを把握する目的のみに使用します。第三者への開示・提供はいたしません。

2.免責事項について
DO-IT Japanが提供するプログラムへ参加期間中に生じた事故・怪我・盗難について,DO-IT Japan,東京大学をはじめ,共催・協力・後援の団体・企業は,一切の責任を負いません。

3.作成物の取り扱いについて
DO-IT Japanが提供するプログラム期間中,記録や取材等を目的として,写真や動画の撮影が行われます。記録された写真・映像等は,予告なくDO-IT Japan報告書に利用いたします。また,DO-IT Japanの活動を広く知っていただき,今後多くの方々にDO-IT Japanに参加していただくために,これらの情報を広報資料やホームページにも使用いたします。

4.アンケートの実施について
不定期に,DO-IT Japanの提供するプログラム参加者に対するアンケートが実施されることがあります。参加は任意ですが,できる限りご協力いただけるようお願いいたします。また,アンケートで得られた情報は,学術利用または報告書等への掲載を目的として,学術誌や報告書等に掲載されることがあります。ただしその場合も,得られた情報は統計的に処理し,個人が特定されないようにします。個人が特定されるような情報を本人への許可を得ずに掲載することはありません。

上記内容に同意し,PALプログラム参加者としてご登録いただける場合のみ,以下のチェックボックスにチェックを入れてください。その後,以下の「参加者情報の登録」に必要事項をご記入ください。※ PALプログラム参加登録いただいた後も,退会のご希望をDO-IT Japan事務局へご連絡いただければ,いつでも退会することができます。

私(未成年の場合はその保護者)は,上記の事項を確認の上,同意しました。PALプログラムへ参加登録いたします。



参加者情報の登録

※以下の申請フォームは,情報保護のため,SSL(Secure Sockets Layer)技術による暗号化等の措置を行っています。

*印は,入力必須項目です。


児童/生徒/学生情報

*ふりがな
*氏名
*性別
*年齢
*お住いの都道府県
*学校名
*学年
 その他を選択の方はご記入ください:
*学級種別

保護者情報(未成年の場合、記入してください)

ふりがな
氏名
都道府県
電話番号

登録するメールアドレス
(高校生以上の方は基本的に、生徒/学生本人のアドレスを記入してください)

*登録するメールアドレス
※必ず、パソコンからのメールが受信できるメールアドレスをご記入ください。
*確認のためもう一度


参加登録する児童/生徒/学生の困難の状況について教えて下さい

*以下のうち,当てはまるものにチェックを付けてください(複数選択可)
プリントや教科書等の印刷された文字を読むことが難しい
鉛筆等で文字を書くことが難しい
計算することが難しい
考えをまとめること(作文をまとめる際など)が難しい
コミュニケーション上の困難がある
多動,または不注意である
感覚に過敏がある
知的な遅れがある
難聴またはろうである
弱視または全盲である
肢体不自由がある
車いすを利用している
その他
上記の詳細
※または、上記以外の障害や困難の状況など、以下のフォームに自由にお書きください

*上記の困難さについて、何らかの支援を受けていますか?(複数選択可)
学校における特別支援を受けている
福祉サービスを受けている
ボランティアのサポートを受けている
その他
受けていない (受けていない場合は、こちらのみチェックを入れてください。)
上記の詳細
※または、上記以外で受けている支援など、以下のフォームに自由にお書きください
支援を受けていない場合、差し支えなければその理由を教えて下さい

*障害者手帳をお持ちでしょうか
あり  なし  回答しない

差し支えなければ、障害者手帳をお持ちの場合は教えてください
身体障害者手帳を所有している
精神保健福祉手帳を所有している
療育手帳(愛の手帳)を所有している

*医療機関・医療従事者からの診断はありますか
あり  なし  回答しない

差し支えなければ、医療機関・医療従事者からの診断名を教えてください
診断名
医療機関名または医療従事者名